インタビューINTERVIEW

土岐先生が外科医を志されたきっかけを教えてください。

医学の道を志したのは、高3のときに数学教師の父から「理系に進むなら、医者になったらどうだ」という一言から。
当時の私は、建築学や文学にむしろ興味がありましたが、結局は大阪大学へ進学して医師への道を歩み始めました。島根県松江市の田舎育ちで地元に産業がありませんでしたので、「とにかく都会に出たい」という願いが叶う進路だったのです。
外科は、大学生の時に、何となくかっこいいというイメージで選んだのですが、卒業後の一年間、外の病院で実際に外科の現場に入ってはじめて「生半可な気持ちではできない」という思いを強くしました。その時に、もっとも感化されたのは、岡川先生という食道がんを専門にされている先生です。とても手術が上手で、また肌がいつも焼けていらっしゃいましたので「俺はブラウンジャックだ」と言われていたのをよく覚えています。手術でうまくいかない局面があっても、その先生が入ると、何事もなかったかのように解決するんです。出血が止まり、手術が急に進みだす...そんなシーンを見て、素直に「かっこいい」と憧れる自分がいました。
その後のアメリカ留学もある意味転機となっています。アメリカではがんの基礎研究をしていたのですが、残念ながら、そこでは目が出なかったので「基礎研究じゃなくて臨床で勝負しないとダメだ」と痛感しました。そこで成功していれば基礎研究者になっていたかもしれませんね。
当時の大学は、手術よりも研究をする方が主流で、私の先代、先々代は、外科の教授なのに一切手術をしていなかったような時代でしたので。しかし、1990年～2000年の10年間で、大学病院が臨床をやらないといけないという風にガラッと変わったのです。私もなぜ急激に変わったのか理由は分からないですが、大学が広く社会に開放されるにつれて、理論よりも実践、論文よりも診療と流れが変わったのかもしれません。

先生がご専門とされる、上部消化管外科の難しさややりがいを教えてください。

食道がんの手術は昔から術後管理が大変なのですが、若手の頃はメスを握らせてもらえないので術後管理が主な仕事でした。当時は、手術以上に術後管理に興味を持っていましたね。
食道はあごの下からお腹までつながっているので、他の疾患に比べて手術がかなり大掛かりなものになりますし、さらに合併症のリスクも高いことから、術後管理が治療の質に大きく左右することを実感していました。ですから、最初に書いた論文も合併症がテーマです。

先生が医師として最も大事にしていることは何でしょうか。

一番大切なことは、患者さんの気持ちに立って考えることです。
例えば外来について。私に紹介されてくる食道癌の患者さんは進行癌でも予約システムが混んでいると2週間先になることがあります。もし自分が患者さんの立場なら「2週間も放置されるのは嫌だ。すぐにでも診てほしい」と思うはずなのですが、事務は事務で「先生の枠がいっぱいです」と言うんです。そこで事務に届いた紹介のFAXを転送してもらい、急ぐ人なら外来診察日以外でも空いた時間に診察するようにしています。患者さんの不安な時間を少しでも短くしてあげたいという思いからです。
杓子定規な仕事をしていると人間の仕事はAIにとられてしまう気がします。また、初診の時は必ず私が診察するようにして、2回目回以降に若い先生が診るようにしています。私も全てをカバーできる時間はないのですが、1回目はトップが出てきたほうが患者さんは安心感があるようです。

胃がんについてお聞かせください。部位別のがん罹患者数が以前はトップで現在は2位と減少していますが、どのような理由が考えられますか。また胃がんは5年生存率が高く比較的治りやすい病気のようですが、それはなぜですか。

胃がんの減少傾向は今後も続くと考えています。その最も大きな要因は、ピロリ菌に感染していなければ、胃がん発症のリスクが大幅に低下することが広く知られるようになってきたことです。
現在のタイプの胃がんの7、8割はピロリ菌によるもので、薬で除去すれば1/3～1/4まで低下すると推測されています。しかし、これまでとは違った新しいタイプの胃がんが増えてきていています。 具体的には、逆流性食道炎をはじめ肥満の人がなるタイプの胃がんです。今はまだまだ少ないですが、食生活の変化により少しずつ増えているので、今後の動向を注意深く見ていく必要があります。
日本で胃がんの治療成績が良いのは検診や胃カメラのおかげです。一番見つけやすいです。日本人は、何か不調があると検診や胃カメラを受けますよね。この流れで偶然早期にがんが発見される例も多いのです。
一方、海外では胃がんの治療成績は良くありません。胃カメラ検査は予約してから1、2ヶ月後でないと受けられませんし、見つかっても進行がんばかりのようです。日本はその医療システムが好結果につながっているといえます。

食道がんについてお聞かせください。食道がんの5年生生存率が高くないのはなぜですか。また胃がんや頭頚部がんとの併発が多いと聞きますが、それはなぜですか。

食道がんの生存率が高くないのは、胃がんの2倍、大腸がんの4倍の割合でリンパ節転移をしやすい性質があるからです。食道がんは少し大きくなると、すぐ近くに器官や大動脈があるので、それにくっついて取れなくなってしまうのです。
胃がんは、ソフトボールの大きさでも簡単に取れますが、食道がんはピンポン玉のような大きさになるともう取れません。食道がんと胃がんは併発しているというより、胃カメラで一緒に見つかるというパターンですね。食道は口と胃をつなぐ管状の臓器であり、また胃の手前にあるので、胃を観察すると早期の食道がんも胃カメラで見つかるのです。
一方、頭頚部がんと食道がんは原因が同じですので併発する傾向があります。これらの原因というのは、いうまでもなくお酒やタバコです。男性のほうが女性より罹患率が高いのも同じ理由になります。

胃がんや食道がんは、いずれも初期は自覚症状がほとんどないと言われていますが、症状に特徴があれば教えてください。

初期はどのがんも症状が出にくいです。胃がんは胃炎の人が胃カメラを受けてたまたま見つかる方が多くいますね。やしきたかじんさんがそうだったのですが、食道がんになると声がかすれる人がいます。これは食道がんが直接声帯を巻き込むのではありませんが、食道癌が転移しやすい場所のリンパ節が声を出す神経のすぐ横にあるので、リンパ節転移したがんが神経を圧迫してかすれ声になってしまうのです。
食道がんの場合、しばしばあるのが「喉がおかしい」と感じられて耳鼻科に行ったものの、異常が見つからず、そのまま放置されてしまうことです。その後何か月かしてご飯が飲み込みにくくなって初めて「耳鼻科ではなくて食道だ...」と気づかれるんですね。飲み込みにくさが現れたときには、多くの場合がんが進行してしまっているので、のどに違和感を覚えたら、耳鼻科だけではなく胃カメラも受けられることをお勧めします。

胃がんと食道がんの手術の違いについて教えてください。

胃がんに比べて食道がんは再建が難しいです。食道を摘出した場合、ほかの臓器で再建するのですが、 周囲には気管や肺、心臓などの臓器が隣接しており、大きな血管も走っているため、高い技術が求められます。伝統的に胃がんは、手術数が多くて食道がんの10倍くらいあり、また一番最初に習うので外科医がたくさんいます。一方、食道がんは手術が大きいのと件数が少ないので、対応できる施設が限られます。

阪大病院では、食道がんの進行度に応じて術前・術後の補助療法を含めた集学的治療体系をとっていらっしゃるそうですね。

手術と並ぶがん治療の大きな柱となるのが、抗がん剤を使う化学療法と、放射線療法です。現在、手術と化学療法または放射線療法を組み合わせることで、治療効果を上げようという取り組みが進んでいます。
食道がんは、外科手術を行っても目視できないがん細胞が残るので再発が多く、化学療法が導入されるまでは、根治率4割の壁を超えることができませんでした。しかしながら、化学療法を導入して手術前に化学療法が行われるようになって以降は、6割は根治が可能になりました。あと4割なんです。
例えば、腫瘍が大きくて気管や大動脈に浸潤する時には手術ができません。このような場合は、抗がん剤や放射線を使って小さくなった段階で残りを手術で切除するようになりました。また、手術に組み合わせる治療を放射線にするか抗癌剤にするかは、日本と海外で少し違います。日本では、手術の後の癌の近傍の再発は少なく、どちらかというと内臓の再発が多いので、全身の癌を殺すために抗癌剤を使います。 海外では手術がうまくないのか、手術をしても近傍に再発することが多いので、癌の近傍に放射線を当てることが多いです。ただし、放射線は局所にしか効果が得られないので、最終的には日本の方が成績が良いという傾向にあります。

阪大病院では、ロボット支援下での手術も盛んに行われています。

胃がんは、黒川先生が中心ですがもうすぐで100件を突破します（関西最多）。私がやっている食道がんは11件（平成31年3月現在）です。
ロボット支援手術は、患者さんへの負担が少ないという面は腹腔鏡手術と同様ですが、人間の手以上の可動域をもち、従来の手術では不可能だった複雑な動きが可能なので、より精密でストレスの少ない手術が叶います。
でも、ロボットの方が正確に手術できているということを立証するのが難しい。膨大なデータを長期間にわたって蓄積して初めて分かることですから。また、外科医不足の現状を踏まえると、これまで3人がかりで行っていた手術もロボット手術だと1人でできるようになるのは良い方向です。
ただし、段階的な教育ができなくなることや、一人で手術をするようになってくると事故のリスクが高まる、といった懸念はあります。

最新技術について伺います。土岐先生の研究室では、血液中の物質から、すい臓がんを８５％の精度で発見できる検査を開発されているそうですね。

血液中の遺伝子・たんぱく質の情報などからがんを調べる方法がありますが、私どもが行ったのは代謝産物といって、糖や脂肪、アミノ酸など、遺伝子に比べてもっとシンプルな成分で解析するものです。
具体的に申し上げると、すい臓がん患者さんに多々見受けられる血中脂質があるので、それを検証しているのです。すい臓は、がんの中で最も発見・治療が難しいとされており、臨床にフィードバックできるよう戦っている最中です。

最後に、関西メディカルネットの会員の方々へメッセージをお願いします。

退職して検診に行かなくなった後にがんになったというお話をよく耳にします。がん発症年齢というのは、食道がんでは平均68、9歳と、退職年齢よりも少し上ですから、検診は継続することが大事とえいます。年に一度は必ず、胃カメラと便潜血を受けてほしいですね。
余談ですが、言うまでもなく年齢とともに日頃の健康管理も重要になりますので、私は野菜を食べるようにしています。野菜は道の駅が好きで、野菜がたくさん並んでいるのを見ると楽しくなります。あと運動面ではジムに通っています。私は2週間に1回くらいですが、規則正しい生活が理想です。
実は、阪大の研究室の中で、インナーマッスルを鍛えるための全身振動機器を購入するのが流行っています。70代の手術前の患者さんに使ってもらうと、たいした運動はしていないにもかかわらず、インナーマッスルが増えていたらしいです。効くのかなと思って、私の部屋でも買おうか悩んでいるところです。